Française, interne en médecine générale, maman de 2 enfants et musulmane, je vais tenter à travers mon blog d’apporter une infime part à l’humanité: anecdotes, conseils santé, informations, expériences, états d’âmes, tribulations, débats… Bienvenue sur mon site TheHijabiDocToBe à travers mes péripéties quotidiennes de future Dr en médecine si tout va bien, dans ce monde où rien ne va…

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Chut(e) ! Ça recommence…

Travail universitaire personnel réalisé intégralement dans le cadre de mon internat de médecine générale. Ne pas reproduire, merci.  Toute ressemblance à un cas réel est fortuite. Certains éléments ont été modifiés afin de ne pas reconnaître le patient concerné. Si vous constatez une erreur dans l’article, ou si vous avez connaissance d’une nouvelle mise à jour des données  scientifiques, merci de me le préciser en commentaire afin que je puisse le changer.

Il y a quelques semaines, on se rend chez Mamie M. 90 ans qui revient d’hospitalisation aux urgences pour bilan de chute à domicile. Elle est sous anticoagulants pour une ACFA. Elle vit seule à domicile et est semi-autonome. Elle sait se déplacer à l’aide du déambulateur. Elle perçoit une aide-ménagère et une aide aux repas. Ses enfants viennent la voir régulièrement. Elle a donc chuté en pleine nuit dans son salon alors qu’elle voulait boire de l’eau et il n’y avait plus d’électricité cette nuit-là, et donc plus de lumière.

Nous allons la voir pour faire le point et le renouvellement de traitement. Sa belle-fille est présente. Nous retrouvons la patiente assise sur le fauteuil et elle se plaint d’avoir encore mal à la hanche gauche. Nous l’examinons, nous ne retrouvons pas de déficit sensitif, pas d’hématome. On lui explique que c’est sûrement la douleur suite à la chute, et qu’elle doit bien prendre des antalgiques. Je prends ensuite sa tension artérielle qui est à 11/7 Hg, l’auscultation cardiaque retrouve un rythme irrégulier, eucarde, pas de souffle audible. L’auscultation pulmonaire est propre. Mon praticien rédige l’ordonnance. Il vérifie bien qu’il n’y ait pas de médicaments qu’il ne puisse pas enlever ou qui puisse causer des chutes. Puis nous nous arrêtons sur la pièce. Elle est tellement chargée ! La table occupe la place centrale et tout autour les différents meubles. Il y a à peine de la place pour se déplacer, nous comprenons mieux pourquoi elle a pu chuter dans cet environnement. On le fait remarquer à la patiente qui ne voit pas où se trouve le problème. On lui propose de changer la place du canapé voire de le vendre. Elle ne veut rien entendre, son salon est très bien ainsi. On lui demande où elle dort, sa belle-fille nous montre sa chambre, située à côté du salon mais aussi ses vêtements, dans une autre pièce, encore plus chargée que le salon si possible. Je me suis sentie sur le moment mal à l’aise car j’avais l’impression de franchir les limites de son intimité. Puis je me suis dit qu’en fait c’était aussi ça un médecin généraliste. Quelqu’un qui a la confiance de ses patients pour aller chez eux et essayer d’améliorer leur état de santé en prenant aussi compte de leur environnement. Et puis qui mieux que le médecin généraliste, qui suit depuis des années cette dame, pour pouvoir lui prodiguer les meilleurs conseils pour ne pas risquer de chuter à nouveau ? Nous voyons dans sa chambre qu’elle y a mis une chaise percée. Bon point. Elle n’a pas à se déplacer jusqu’aux toilettes en pleine nuit. Nous retournons voir la patiente. Nous lui expliquons, en présence de sa belle-fille, qu’il est absolument nécessaire de changer la disposition de son salon afin de mieux s’y mouvoir. Nous prodiguons aussi quelques conseils afin de limiter le risque de chute : bien se chausser, bien allumer la lumière, mettre en place une télé-alarme. Nous donnons ces conseils aussi à sa belle-fille présente, qui rejoint notre avis.

Que faire face à un sujet âgé faisant des chutes à répétition?

La survenue des chutes à répétition est un problème de santé publique chez les patients âgés. Selon l’HAS, la prévalence des chutes à répétition (définie par au moins deux chutes sur 12 mois) est estimée entre 10 et 25% chez ceux de 65 ans et plus. Les chutes répétées sont associées à une forte morbi-mortalité accélérant le processus de perte d’indépendance et d’autonomie, et à un taux d’institutionnalisation élevé. La prise en charge des chutes répétées est difficile de par la complexité de l’évaluation de leur mécanisme, leurs conséquences et du risque de récidive. En Avril 2009, l’HAS a publié des recommandations de bonnes pratiques, intitulée « Évaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées »(1).

Dans un premier temps, il est recommandé de rechercher systématiquement les signes de gravité pouvant mettre en jeu le pronostic vital et/ou fonctionnel, liés aux conséquences de la chute, aux pathologies responsables de la chute, et au risque important de récidive de la chute et de gravité potentielle. La recherche de ces signes de gravité repose sur l’entretien avec le patient et son entourage, les 16 questions standardisées proposées par l’HAS, ainsi qu’un examen clinique ciblé. Les examens paracliniques seront réalisés en fonction des signes d’appel.

Après avoir recherché les signes de gravité d’une chute, il est recommandé de rechercher systématiquement les facteurs de risque de chute. Ces derniers sont soit des facteurs prédisposants, soit des facteurs précipitants.

Un bilan clinique et paraclinique «standard » est proposé par l’HAS lors d’un bilan de chutes répétées. Il est par exemple recommandé de réaliser les examens paracliniques suivants :

  • Un ionogramme sanguin à la recherche d’une hyponatrémie
  • Le dosage sérique de la vitamine D (25-OH-D)
  • un hémogramme en cas de signe d’appel d’anémie
  • Un ECG en cas de signe d’appel cardiaque
  • Le dosage de l’HbA1c chez les personnes diabétiques

Enfin, la troisième et dernière étape de la prise en charge consiste à proposer des interventions capables de prévenir la récidive de chutes et leurs complications. Ces interventions associent plusieurs axes de prise en charge et impliquent une équipe pluridisciplinaire avec médecins, infirmier(e)s, kinés, ergothérapeutes, psychomotriciens… Une méta-analyse d’études randomisées concernant la prévention des chutes chez des patients de plus de 60 ans montre qu’une intervention multifactorielle réduit la fréquence des rechutes de 30 à 40 %.

 

Et les médecins généralistes dans tout ça ?

Le médecin généraliste est placé aux premières loges pour prendre en charge globalement les personnes âgées dépendantes vivant à domicile. Il est confronté à de nombreuses difficultés face à cette population vieillissante. Outre les actes médicaux qu’il effectue – comme il le fait avec le reste de sa patientèle – le médecin traitant doit s’occuper de toute la coordination de leurs soins. Les personnes âgées vivant à domicile ont quasiment toutes besoin d’aides ménagères, d’infirmiers à domicile, de séances de kinésithérapie et d’aides à la toilette, parfois même de façon permanente.

Le plus souvent, ces patients ne peuvent plus se déplacer et le médecin est la plupart du temps contraint de se rendre à leurs domiciles. Sans compter le déplacement, la consultation à domicile est en moyenne beaucoup plus longue qu’une consultation en cabinet. Cela s’explique par la complexité des pathologies des personnes âgées atteintes de maladies chroniques ou d’autres affections aiguës. Les chutes accidentelles représentent un facteur net d’aggravation de la dépendance des personnes âgées. Pour éviter ces chutes, le médecin doit prendre le temps d’expliquer des conseils de prévention à son patient, ce qui majore le temps qu’il lui consacre. Il est important de donner des conseils nutritionnels et tenter de corriger les facteurs iatrogènes (automédication).

Le médecin généraliste dépasse son rôle de soignant…

D’après l’enquête Handicap-Santé, 98% des personnes âgées dépendantes font appel au moins une fois dans l’année à un médecin généraliste. Leur prise en charge par le médecin généraliste ne s’arrête pas à des soins médicaux. Une fois l’ordonnance renouvelée et les conseils de prévention de chutes donnés, le médecin s’attelle à la gestion des prestations paramédicales (infirmiers libéraux, aides-soignants, kinésithérapeutes, apports des repas à domicile, aides à la toilette, aides ménagères) et administratives (par exemple, demande d’une APA – allocation personnalisée d’autonomie), pour favoriser le maintien à domicile. La majorité des personnes âgées dépendantes, vivant à domicile, comptent d’ailleurs souvent sur leur médecin ou leur entourage pour entreprendre ces démarches longues et fastidieuses. Le médecin contacte l’entourage (quand il y en a un) afin qu’il puisse à son tour mettre en place les aides nécessaires. A défaut, il s’en charge lui-même. D’après une enquête de la Drees, 59% des médecins interrogés déclarent téléphoner eux-mêmes aux aidants pour assurer la continuité des soins. Le manque de disponibilités d’infirmiers ou d’aides-soignants libéraux dans certaines régions majore la difficulté de prise en charge de ces patients où le médecin dépasse parfois même sa mission de soignant et intègre une dimension sociale et environnementale à son exercice.

Ainsi, cette consultation à domicile m’a permis de réaliser le temps passé pour cette gestion de la patiente âgée, en plus du temps de déplacement et de la consultation. La coordination est absolument nécessaire, mais il semblerait légitime que le médecin généraliste ait une valorisation de ce genre de consultations où on peut passer près d’une heure au domicile du patient pour gérer les différentes problématiques et la coordination des soins. Le médecin généraliste a une place incontournable dans ce genre de cas, d’autant plus avec les structures hospitalières qui débordent et les déserts médicaux. En somme, la particularité de cette visite à domicile a vraiment été que le médecin généraliste est un acteur polyvalent. Je ne m’en rendais pas forcément compte, encore moins en théorie dans nos cours. Là on est dans la réalité même, face aux obstacles rencontrés, sans les moyens forcément disponibles, il faut réussir à composer avec tout ceci.

En conclusion, la prise en charge du sujet âgé chuteur est une prise en charge globale, multifactorielle, qui va au-delà du simple versant organique de la médecine. Cette prise en charge implique une équipe pluridisciplinaire et nécessite de la coordination entre les différents acteurs afin d’être efficace. Dans la réalité, c’est une prise en charge globale à assumer par le médecin généraliste qui est assez complexe car il y a d’autres problématiques médicales pures, auxquelles nous ne sommes pas formées et où il faut apprendre à composer avec le patient, les proches, le personnel para-médical et les moyens disponibles.


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