Française, interne en médecine générale, maman de 2 enfants et musulmane, je vais tenter à travers mon blog d’apporter une infime part à l’humanité: anecdotes, conseils santé, informations, expériences, états d’âmes, tribulations, débats… Bienvenue sur mon site TheHijabiDocToBe à travers mes péripéties quotidiennes de future Dr en médecine si tout va bien, dans ce monde où rien ne va…

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Docteur, j’ai un coup de mou

Travail universitaire personnel réalisé intégralement dans le cadre de mon internat de médecine générale. Ne pas reproduire, merci.  Toute ressemblance à un cas réel est fortuite. Certains éléments ont été modifiés afin de ne pas reconnaître le patient concerné. Si vous constatez une erreur dans l’article, ou si vous avez connaissance d’une nouvelle mise à jour des données  scientifiques, merci de me le préciser en commentaire afin que je puisse le changer.

Mr X vient nous voir ce jour pour troubles de l’érection depuis plus de 2 mois. Il est venu seul en consultation. Il a 37 ans et pas d’antécédents particuliers. Il a une consommation tabagique à 1 paquet par jour, il essaie de diminuer. Il était à 2 paquets par jour il y a un an. Il travaille. Il ne comprend pas pourquoi il a ces troubles alors qu’avant il n’y avait pas de problèmes à ce niveau alors qu’il a du désir pour sa nouvelle compagne.

On explore alors l’interrogatoire. Il n’existe pas de contexte particulier de survenue de ces troubles de l’érection, il est en ménage depuis 6 mois avec une compagne avec qui il dit que ça se passe très bien.

Il est gêné de ne plus pouvoir « assurer » au lit. Il a perdu en qualité d’érection, et ça dure peu longtemps. Le patient arrive à jouir mais c’est associé à une érection « molle ». Pour le moment sa compagne ne lui reproche rien mais lui souhaite une solution à ce problème, d’autant plus par son jeune âge.

Dr Y. lui demande alors s’il présente toujours des érections matinales. Le patient réfléchit, et constate que depuis un moment il n’en a plus. Il lui demande si le patient a déjà essayé de se masturber et il répond que oui mais que même en le faisant lui-même, il n’a pas une bonne qualité d’érection.

On procède alors à l’examen clinique. Je commence par prendre sa tension artérielle, qui est normale à 130/85. L’auscultation cardio-pulmonaire ne retrouve rien de particulier. Le rythme est régulier à 80bpm, pas de souffle audible et un murmure vésiculaire bilatéral et symétrique. Dr Z. demande alors au patient si je peux rester pour l’examen de l’appareil génital externe (OGE). Il répond qu’il n’y a pas de problème. Le docteur m’explique alors qu’il faut inspecter les OGE voir s’il n’y a pas de tuméfaction, d’inflammation ou autre qui pourrait expliquer le trouble de l’érection. Il faut aussi réaliser un toucher rectal pour inspecter la prostate. Chez le patient, l’examen des OGE est tout à fait normal.

               Le patient se pèse et on retrouve un IMC à 29. Le patient dit, en effet, avoir pris du poids ces derniers temps par un manque d’activité physique. Ainsi, on insiste sur les règles hygiéno-diététiques, à savoir comment diminuer ses facteurs de risque cardiovasculaires : diminuer voire arrêter sa consommation de tabac, perdre du poids, faire du sport. Nous prescrivons une biologie sanguine afin de réaliser un bilan lipidique et glycémique. Si malgré les RHD, le problème persiste, nous disons au patient qu’il faudra revenir et nous instaurerons à ce moment-là des IPDE.

Dysfonction érectile, première consultation

La première consultation comprend trois volets : un interrogatoire, un examen clinique et des examens complémentaires. Elle permet de :

  1. apprécier le degré de gravité de la dysfonction érectile,
  2. en rechercher les causes,
  3. effectuer un bilan des conséquences sur la vie personnelle et la vie du couple,
  4. expliquer, à l’homme et à sa partenaire, le diagnostic et le traitement envisagé.

L’interrogatoire

Crédits Photo.

Le médecin pose des questions sur la vie sexuelle du patient :

 

  1. Le statut : marié ou en couple, divorcé, veuf, célibataire, avec une ou plusieurs partenaires
  2. La qualité de la vie affective et familiale
  3. La qualité de la vie sexuelle avant l’apparition de la dysfonction érectile (fréquence des rapports, désir sexuel…)
  4. Le début du trouble
  5. La persistance ou non d’érections matinales
  6. La persistance ou non de l’appétit sexuel
  7. La qualité de l’érection : absente, partielle, fugace
  8. La qualité de l’éjaculation (si elle existe encore) et du plaisir
  9. La présence éventuelle d’une anomalie du pénis
  10. La qualité de l’érection lors des masturbations

 Histoire médicale et chirurgicale

L’interrogatoire permet ensuite de reprendre les différents antécédents du patient : les différents facteurs de risque cardiovasculaire, insuffisance rénale ou hépatique, dépression, fatigue chronique, troubles endocriniens, maladie neurologique, rapport poids/taille, interventions chirurgicales… Ainsi que les traitements en cours.

 Pratiques néfastes

L’interrogatoire permet aussi de cerner les habitudes du patient en terme de consommation de :

  1. tabac : début de la consommation, nombre de cigarettes par jour
  2. alcool : fréquence de la consommation et quantité
  3. drogue : laquelle, fréquence et quantité
  4. ou autres habitudes alimentaires et régime éventuel


L’examen clinique

Il porte en théorie sur :

  1. L’examen de la verge et des testicules
  2. La recherche d’une éventuelle déformation du pénis
  3. La recherche d’un phimosis (difficultés à découvrir le gland à cause d’un resserrement de l’anneau du prépuce)
  4. L’examen du périnée, de sa sensibilité et son tonus musculaire
  5. L’appréciation du volume de la prostate au moyen d’un toucher rectal
  6. La prise de la tension artérielle et du pouls

Les examens complémentaires

S’il n’y a pas de bilan récent, il peut être nécessaire de prescrire une prise de sang avec :

  1. un dosage de la glycémie ou HBA1c (hémoglobine glyquée)
  2. un bilan lipidique
  3. +/- un dosage de la testostérone, parfois de la prolactine sur point d’appel.

Il peut également tester la qualité de l’érection en faisant une injection intra-caverneuse d’un produit vasodilatateur qui induit en principe une érection au bout de quelques minutes. Ce pharmacotest a une grande valeur diagnostique et pronostique. Ce test est plus souvent réalisé en consultation spécialisée par un urologue.

Bilan plus spécialisé

Selon les résultats de la première consultation, le médecin peut prescrire un bilan plus spécialisé, comme notamment :

  1. un Doppler des artères péniennes
  2. une consultation auprès d’un psychiatre
  3. un examen artériographique spécialisé
  4. une consultation spécialisée d’endocrinologie, diabétologie ou neurologie
  5. un bilan cardiaque approfondi (épreuve d’effort) face à un facteur de risque cardio-vasculaire.

Comment différencier l’étiologie organique de l’étiologie psychogène prédominante ?

Origine organique prédominante Origine psychogène prédominante
Début progressif Apparition brutale
Disparition des érections nocturnes

Conservation des érections nocturnes

Conservation de la libido (sauf si hypogonadisme) Diminution de la libido (secondaire)
Éjaculation verge molle Absence d’éjaculation
Partenaire stable Conflits conjugaux
Absence de facteur déclenchant Facteur déclenchant
Étiologie organique évidente Dépression
Examen clinique anormal Examen clinique normal
Personnalité stable et humeur normale Anxiété, troubles de l’humeur
Examens complémentaires anormaux Examens complémentaires normaux

Quelle place du médecin généraliste pour le conseil sexuel ?

Le médecin généraliste a tout à fait les compétences nécessaires pour gérer une consultation de ce type. Elle permet d’établir le dialogue face aux angoisses importantes qui surgissent en cas de problème d’érection : peur du rejet, de l’abandon, perte de confiance en soi, avec le retentissement que cela provoque sur la vie du couple, familiale, professionnelle.

Parfois, il peut exister une relation entre un événement de vie et le début des problèmes d’érection, tandis que chez d’autres, un dysfonctionnement du couple ou tout simplement un manque de temps consacré à la sexualité peuvent contribuer à l’apparition des problèmes d’érection.

Le conseil sexuel permet d’informer et de discuter afin de diminuer l’anxiété de performance, les désintérêts sexuels, d’améliorer l’intimité du couple et sa capacité à parler des problèmes de sexe.. Si le problème persiste, alors le médecin traitant peut passer la main vers les différents spécialistes  donnés. Ce conseil sexuel peut être associé à une solution médicamenteuse.

Principaux médicaments

Il s’agit du traitement de référence en première intention. Ils facilitent, lors d’une stimulation sexuelle, la myorelaxation intracaverneuse et donc la qualité et la durée du remplissage des corps érectiles à l’origine de l’érection. Quatre molécules dont une est génériquée sont actuellement disponibles, non remboursées par la Sécurité sociale :

  • le sidanefil (Viagra® et génériques : 25, 50 et 100 mg) à la demande (prendre au moins une demi-heure avant le rapport, efficace 6 à 10 heures) ;
  • le tadafil (Cialis® : 10 et 20 mg) à la demande (prendre au moins une heure avant les rapports, efficace 36 à 48 heures) et quotidien (5 mg/j) ;
  • le vardénafil (Lévitra® : 10 et 20 mg) à la demande (prendre au moins une demi-heure avant le rapport, efficace 6 à 10 heures) ;
  • l’avanafil (Spedra® : 50, 100 et 200 mg) à la demande (prendre au moins 15 minutes avant le rapport, efficace 6 à 10 heures).

Le prix en pharmacie est libre et est en moyenne de 4 à 12 €/comprimé pour les marques, de 1 à 3 €/comprimé pour les génériques de sildenafil. Ils ne sont pas remboursés.

Le taux d’efficacité est de l’ordre de 65 à 85 %.

La principale contre-indication est la prise de dérivés nitrés et de médicaments donneurs de NO (nicorandil, molsidomine). Il existe dans ce cas un risque majeur d’hypotension pouvant être mortelle chez un patient coronarien. Avant d’instaurer un traitement d’aide à l’érection, il est recommandé de vérifier l’aptitude physique pour le rapport sexuel (ex. : réalisation facilement de 20 minutes de marche par jour ou de la montée de deux étages). Un avis cardiologique est indispensable en cas d’état cardiovasculaire instable

 Objectifs patient : comprendre

 Il est très important à la fin de cette première consultation que l’homme ait compris (ainsi que sa partenaire si elle est présente) la ou les origines possibles de sa dysfonction érectile, et les solutions de traitement qu’on lui propose.

Il doit avoir le sentiment que le médecin a bien compris combien il était personnellement affecté par son trouble et combien l’était aussi sa partenaire, ainsi que les retentissements sur la vie du couple.

Discussion

J’ai trouvé cette consultation intéressante, car en ayant fait 3 de ce type en quelques jours, je me suis rendue compte à quel point c’était un problème fréquent, et qu’en tant que femme médecin, j’aurais quand même à aider ce genre de patients. Le médecin généraliste, comme pour beaucoup d’autres pathologies est le premier interlocuteur du patient. C’est un interrogatoire, certes intime, mais essentiel pour définir le type de trouble de l’érection (psychologique ou organique). J’ai été au début gênée des questions qui me paraissaient très « crues ». Comment gérer ce genre de problématique, quand on est une femme ? Cela m’a permis de comprendre que, justement, en tant que médecin, il faut oser parler et mettre les mots sur les problèmes que peuvent avoir le patient. Car si même le médecin n’ose pas en parler, alors qui le fera ? On ne peut pas laisser les patients résoudre seuls ce genre de problématiques qui ont un réel impact sur leur vie quotidienne. Et d’ailleurs, c’est même l’OMS qui nous dit que la définition d’une bonne santé comprend aussi une bonne santé sexuelle.

Sources
1 Comment
  • 17 juillet 2019
    reply
    Jammy

    Article très intéressant ! Un généraliste à plusieurs casquettes et j’aime sa capacité d’écoute!

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