Française, interne en médecine générale, maman de 2 enfants et musulmane, je vais tenter à travers mon blog d’apporter une infime part à l’humanité: anecdotes, conseils santé, informations, expériences, états d’âmes, tribulations, débats… Bienvenue sur mon site TheHijabiDocToBe à travers mes péripéties quotidiennes de future Dr en médecine si tout va bien, dans ce monde où rien ne va…

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Un cas qui met à bout d’souffle.

Travail universitaire personnel réalisé intégralement dans le cadre de mon internat de médecine générale. Ne pas reproduire, merci.  Toute ressemblance à un cas réel est fortuite. Certains éléments ont été modifiés afin de ne pas reconnaître le patient concerné. Si vous constatez une erreur dans l’article, ou si vous avez connaissance d’une nouvelle mise à jour des données  scientifiques, merci de me le préciser en commentaire afin que je puisse le changer.

Je vois ce jour, en consultation au cabinet, Mme L. Jocelyne, 79 ans.

Antécédents médicaux :

  • diabète de type 2 insulino-dépendant (1997)
  • hypertension équilibrée
  • zona ophtalmique (2003)
  • zona crural droit (2006)
  • AIT avec hémiparésie, ataxie et dysarthrie régressive (2012)

Antécédents chirurgicaux :

  • amygdalectomie dans l’enfance
  • appendicectomie à 17 ans
  • nécrose colique avec stomie pendant 3 mois (1987)
  • cholécystectomie (1998)
  • adénome de la charnière recto-sigmoïdienne (2014)

Antécédents gynéco-obstétricaux : G2P2

Traitement à domicile :

  • FLUDEX LP 1,5 mg 1 matin
  • INDAPAMIDE
  • BIPRETERAX 5mg/1,25mg 1 matin
  • PANTOPRAZOLE 40 mg 1 matin
  • AMIODARONE 200 mg 1 matin
  • APIXABAN 5 mg 1 matin/1 soir (arrêt du kardegic)
  • STAGID 700 mg 1 matin / 1 midi / 1 soir
  • INSULATARD 28 à 34 UI matin
  • LEVEMIR 10 à 12 UI soir (à adapter selon glycémie)
Histoire de la maladie :

Lundi 7 janvier, nous allons réaliser une visite à domicile, ma maître de stage et moi, chez une patiente qui nous a appelées pour un renouvellement de traitement. En arrivant, on trouve la patiente essoufflée en nous ouvrant la porte. C’est une patiente qui vit chez elle, autonome. Elle nous dit que depuis quelques jours, en effet, ce n’est pas la forme et qu’elle est depuis fort essoufflée. Elle pense avoir fait un épisode de gastroentérite il y a une semaine, et elle trouve, que depuis, elle a du mal à s’en remettre avec des essoufflements ainsi que des œdèmes des membres inférieurs (OMI). Il n’y a pas d’autres signes associés. Elle n’a pas de douleur thoracique, elle tousse de manière épisodique. Elle n’a pas de rhinorrhée, pas d’arguments pour une sinusite. On précise l’interrogatoire, elle décrit toujours quelques épisodes de diarrhées, sans vomissements, pas d’hyperthermie, un essoufflement au moindre effort.

A l’examen clinique, je retrouve une tension à 16/10 Hg et une fréquence cardiaque à 75 bpm. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale, je n’entends ni sibilants, ni crépitants ni de foyer. Il y a des OMI, prenant le godet, bilatéraux, aucun signe de phlébite (pas de douleur, pas d’inflammation locale, pas de perte du ballant).

Ainsi, on se dit qu’en regard de l’examen clinique, ce n’est probablement pas une décompensation cardiaque, ni une embolie pulmonaire, ni une pneumopathie. On pense que les diarrhées sont causées par le STAGID qu’on propose à la patiente d’arrêter pendant une semaine pour se laisser le temps de retrouver la forme mais d’augmenter le LEVEMIR (insuline) si nécessaire. On n’est pas certain du diagnostic, peut être une virose saisonnière causant cette toux et essoufflement ? Je prescrits aussi un contrôle biologique sanguin avec NFS, BNP (éliminer de manière certaine la décompensation cardiaque) et ionogramme à faire (par rapport à ses diarrhées fréquentes). Je renouvelle aussi son traitement pour 1 mois et on propose à la patiente de venir la réévaluer dans deux jours.

 Mercredi 9 janvier, Dr A., comme prévu, retourne voir Mme L. Il existe cette fois ci une altération de l’état général avec la persistance de l’essoufflement motivant la décision d’hospitaliser la patiente pour une prise en charge diagnostique et thérapeutique. Après 7 heures d’attente et de nombreux examens plus tard, l’angio-scanner révèle, contre toute attente, une embolie pulmonaire bilatérale massive.

Lundi 21 janvier, la patiente vient en consultation au cabinet pour discuter de ce qui lui est arrivé et avoir des informations complémentaires sur son traitement. Elle vient accompagnée de sa fille qui l’aide de manière active et qui tient son dossier médical. C’est la fille qui a pris le rendez-vous et qui a insisté pour que sa mère vienne au cabinet, et non pas qu’on vienne la voir à domicile, afin qu’elle  « marche ». Elle nous dit qu’elle se remet tout doucement de son hospitalisation qui a duré une semaine. On lui demande s’il se passe des choses particulières depuis, elle nous répond que non, mis à part toujours ces épisodes ponctuels de diarrhées. On découvre ensemble le compte rendu d’hospitalisation. On en profite pour discuter du diagnostic d’embolie pulmonaire et pourquoi nous sommes passés à côté. On lui dit bien qu’on y a pensé mais que pour nous à ce moment-là on n’avait aucun argument pour dire que c’était ça : pas de tachycardie, pas de phlébite, une auscultation pulmonaire normale, pas d’orthopnée etc. La patiente et sa fille nous en veulent pas du tout et nous ont même dit qu’aux urgences on leur a dit la même chose, qu’ils avaient été très surpris que ça soit une embolie pulmonaire, ce qui explique aussi pourquoi la patiente a été prise en charge aussi tard. On en profite pour lui demander s’il y a des choses qu’elle n’a pas comprise. A ce sujet, elle se demande pourquoi elle ne doit plus prendre du KARDEGIC, on lui explique alors que c’est parce qu’elle a un traitement anticoagulant en place (APIBAXAN).

Ce jour, il n’y a pas de plaintes somatiques. Au niveau de l’examen clinique, il n’y a rien de particulier. L’auscultation cardiopulmonaire est normale, la tension est à 13/7 Hg avec une fréquence cardiaque à 70bpm.

Concernant ses troubles digestifs, nous lui disons qu’on ne préfère pas qu’elle arrête le STAGID, mis en place par le médecin endocrinologue, alors que le diabète est actuellement bien équilibré. Nous lui recommandons de privilégier la prise de ce dernier le midi et le soir pendant les repas, plutôt qu’une prise le matin. Enfin, on propose à la patiente de faire une consultation dans 15 jours pour réévaluer son état. La fille de la patiente, assez stressée, dit devant nous à sa mère qu’il fallait qu’elle marche beaucoup plus. On dit que oui il est important d’être active mais qu’à l’inverse, il ne fallait pas non plus qu’elle en fasse de trop. A son âge, et après cet épisode, la patiente doit aussi penser à se reposer.

Focus sur l’embolie pulmonaire

L’embolie pulmonaire fait partie de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV). Il existe environ 40000 cas par an en France. Une embolie pulmonaire est un thrombus qui va aller bloquer la circulation pulmonaire avec comme pour conséquence la diminution de perfusion des territoires embolisés.

algorithme prédiction EP.png

Le diagnostic d’EP doit être établi dans les 24h au mieux, au plus tard en moins de 48h. Un diagnostic de certitude s’impose en raison du pronostic d’une EP non traitée et du risque hémorragique du traitement anticoagulant non justifié en l’absence d’EP. Aucun examen ne permet isolément d’affirmer ou d’exclure avec certitude le diagnostic d’EP. Le diagnostic d’EP est retenu sur les résultats combinés de la probabilité clinique et des examens paracliniques.

L’EP peut se révéler par trois tableaux différents : la douleur thoracique (75% des patients), la dyspnée (20%) et un état de choc (5%). L’examen clinique peut retrouver une tachypnée, une tachycardie, des signes de TVP, des signes d’insuffisance cardiaque droite (turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire), une auscultation normale le plus souvent (rarement crépitants si infarctus pulmonaire. L’examen clinique peut être normal. Une discordance entre la pauvreté de l’examen pulmonaire, une radiographie de thorax souvent peu perturbée (aspect de «détresse respiratoire avec poumons clairs») et la dyspnée est évocatrice du diagnostic d’EP. Quand la probabilité clinique est faible, ce qui était le cas ici, il faut doser les DDimères. Ils sont moins souvent négatifs chez les personnes âgées mais leur sensibilité est inchangée. Un test négatif permettra d’exclure le diagnostic d’EP (à partir de 50 ans, seuil adapté à l’âge (âge x10)).

La MTEV est une urgence thérapeutique. Le traitement doit être institué dès la suspicion diagnostique sans attendre les résultats des examens complémentaires. Le traitement repose sur une ANTICOAGULATION A DOSE EFFICACE. La MTEV est une urgence thérapeutique. La durée minimum de traitement anticoagulant d’une EP ou d’une TVP proximale est de 3 mois. On peut ainsi avoir un traitement de 3 à 6 mois après l’épisode ou un traitement anticoagulant à vie selon le contexte, quel que soit la molécule utilisée (AVK ou AOD). Pour un premier épisode d’EP, généralement durée conseillée de 3 mois.

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Focus sur le dossier médical & la responsabilité du médecin

L’article R4127-45 du Code de la Santé Publique prévoit qu’« Indépendamment du dossier de suivi médical prévu par la loi, le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d’observation qui lui est personnelle. Cette fiche est confidentielle et comporte des éléments actualisés nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. » De plus, l’article R1112-2 du même Code prévoit qu’ « Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. » Il résulte de ces articles qu’il faut garder trace de tout ce qui a été dit ou fait auprès des patients.

Errare humanum est, quid de l’erreur diagnostique ?

Il est important de distinguer erreur et faute. L’erreur, c’est   l’action   de   se   tromper   intellectuellement   ou   moralement. Elle est synonyme d’aberration, confusion, fausseté, méprise.  La faute  c’est  la mauvaise action.  La  faute a une connotation péjorative que n’a pas l’erreur. La médecine n’est pas une science exacte mais plutôt un art. Les  malades  ont  droit  à  des  soins  de qualité mais pas à la santé. L’obligation médicale contractuelle est de moyen et non pas de résultat. Le médecin est un être humain donc faillible, de ce fait il existe des risques d’erreurs dans ses actions diagnostiques ou thérapeutiques. L’exercice de la médecine est  une  activité  complexe.  La  finalité est l’amélioration de la santé de l’individu et de la population.  Il  est  nécessaire  de  faire  des  projections  dans l’avenir et des choix qui sont des sources d’erreurs.

Concernant le diagnostic, on parle plus d’erreur que de faute car il n’existe pas de règle ou de loi bien formalisée pour élaborer un diagnostic. Au niveau du raisonnement médical il existe deux grandes  méthodes de raisonnements :

  1. La méthode algorithmique : c’est un arbre de décision, chaque étape implique une nouvelle question. C’est la méthode  des  ordinateurs  et  des  logiciels  souvent  appelés  par  erreur intelligence  artificielle car  ils  n’ont  encore  jamais  remplacé  le  raisonnement humain.
  2. La méthode probabiliste : cette méthode est basée sur un axiome :«La probabilité  pour  qu’une  maladie  soit  détectée  par  un  symptôme  est réalisée en fonction de la probabilité d’observer ce symptôme dans la maladie considérée ».

Le  médecin, après  un  temps  d’interrogatoire  et  d’examen, relie  entre  elles  une série d’informations. La  suite  de  l’examen aboutit à la confirmation ou à l’infirmation de cette hypothèse par vérification et élimination de toute une série de possibilités (c’est le mécanisme de l’intuition clinique). Ainsi, on peut voir que l’erreur est possible à tous les niveaux :

  • Le recueil même des données peut biaiser le diagnostic
  • Les mauvaises connaissances  théoriques peuvent  masquer  l’évidence  du symptôme.
  • L’effet de  prégnance:  c’est  l’effet  où  l’image  initiale  se  maintient  en  place dans l’esprit du médecin malgré les infirmations observées. Pour éviter cet effet, il   est   nécessaire   de   réaliser   une   remise   en   cause      C’est l’autocritique et le pragmatisme
  • L’erreur stratégique:   c’est   l’erreur   dans   le   choix   des   examens complémentaires  ou  dans  la  stratégie  d’utilisation  des  examens  les  plus discriminants, les moins coûteux et les moins invasifs.
Discussion

J’ai trouvé ce cas intéressant pour plusieurs raisons. La première, c’est que je suis passée à côté d’un diagnostic grave !! Personnellement, je me suis sentie un peu gênée d’être passée à côté du diagnostic d’embolie pulmonaire et d’en discuter avec la patiente. Ma seule façon de me consoler est que j’y ai pensé le jour de la  premièrevisite à domicile et que j’ai bien écrit sur son dossier médical que je n’avais pas d’arguments pour une embolie pulmonaire. Heureusement, qu’il y avait une trace écrite pour me couvrir. Si jamais la patiente avait eu des complications lourdes voire un décès, ne pas en avoir aurait pu être une faute grave pour moi et je n’aurais pas pu prouver que j’ai cherché les signes d’une EP. De plus, grâce à ce cas j’ai réalisé l’importance de connaître ses limites et de ne pas toujours savoir. Quand on ne sait pas, il vaut mieux demander l’avis à un confrère, et même, hospitaliser un patient dans le doute plutôt que de prendre des risques inutiles pour le patient, et le mettre en danger.

J’ai beaucoup aimé cette consultation, qui contrairement à beaucoup, n’était pas initiée par un point d’appel médical. C’était vraiment un temps d’échange important dans le parcours de cette gentille grand-mère. J’ai aimé cette facette du médecin généraliste, que le médecin spécialiste ou hospitalier n’a pas forcément, d’être la clé de voûte de la santé du patient et d’avoir cette prise en charge globale. En me demandant comment j’aurais pu faire autrement concernant la prise en charge de cette patiente, la seule chose est aurions dû nous hospitaliser la patiente dès la première visite à domicile, le 7 janvier au lieu de ne le faire que le 9 janvier ? L’issue est ici favorable, mais la patiente aurait pu mourir d’un arrêt cardio-respiratoire sur son embolie pulmonaire massive entre lundi et mercredi. De plus, cette dyspnée isolée mérite qu’on prescrive des DDimères sur le bilan biologique pour écarter le diagnostic d’EP. Mais prescrire des DDimères en ville n’est pas logique ni pertinent. Si on en prescrit c’est qu’on pense à une EP et donc hospitalisation. Un peu comme les dosages de troponine en externe alors qu’on pense à un infarctus… En tout cas, c’est la première fois depuis le début de l’internat que j’ai senti que ma responsabilité médicale avait été lourdement impliquée. Mais bon, c’est le prix à payer. Que j’ai signé dès le moment où j’ai choisi d’être médecin. Le risque est inhérent à l’acte médical, et être médecin c’est accepter ce risque. Heureusement, on peut éviter un maximum d’erreur en ayant une formation scientifique solide et par une attitude pragmatique permanente permettant de tirer profit de ses propres erreurs et celle des autres.


Sources :
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