Française, interne en médecine générale, maman de 2 enfants et musulmane, je vais tenter à travers mon blog d’apporter une infime part à l’humanité: anecdotes, conseils santé, informations, expériences, états d’âmes, tribulations, débats… Bienvenue sur mon site TheHijabiDocToBe à travers mes péripéties quotidiennes de future Dr en médecine si tout va bien, dans ce monde où rien ne va…

France

contact@thehijabidoctobo.com

Un médecin, c’est quelqu’un qui verse des drogues qu’il connaît peu dans un corps qu’il connaît moins [Voltaire]

Trace d’apprentissage personnelle réalisée intégralement dans le cadre de mon internat de médecine générale pour la faculté. Ne pas reproduire, merci.  Toute ressemblance à un cas réel est fortuite. Certains éléments ont été modifiés afin de ne pas reconnaître le patient concerné.

Aujourd’hui en consultation, vient nous voir Mr Arthur Shelby*, 27 ans. C’est la première fois qu’il vient au cabinet. Il nous dit qu’il vient d’emménager dans les environs avec sa compagne et qu’il souhaite un nouveau médecin traitant. Puis il nous dit qu’en ce moment, il est sous méthadone et qu’il souhaite renouveler son ordonnance. Comme c’est un nouveau patient, on reprend avec lui ses antécédents, allergies et traitement. Il nous dit qu’il est actuellement intérimaire. Il nous parle sans réserve de son passé en nous disant qu’il est un ancien héroïnomane associée à une ancienne consommation quotidienne d’alcool et de cannabis.

Depuis deux ans, il est suivi au MAIL (association d’aide aux toxicomanes) où il y a eu initiation de méthadone. Aujourd’hui, il est à la dose de 50mg par jour. Il demande ce jour à passer à 40mg. D’ailleurs, il nous précise que, depuis quelques semaines, il alterne en 40 et 50mg par jour et que cela se passe bien.

On explore un peu plus l’interrogatoire : l’alcool est maintenant consommé en festif et il nous affirme ne plus avoir de consommation de cannabis. Concernant son cercle familial, il est depuis quelques mois avec une nouvelle compagne avec qui il a récemment emménagé. Il a déménagé donc de la cité où il vivait, a quitté ses anciennes fréquentations qu’il décrit comme néfastes pour lui et avec qui il consommait différentes drogues. Il a peu de contact avec sa mère et son frère (militaire).

De là, Dr Z. reformule sa demande d’aujourd’hui, si le patient souhaite bien une ordonnance pour 40mg de méthadone. Il confirme. Mon prat lui propose alors de faire une prescription de 40mg de méthadone pour une semaine afin d’essayer de voir comment se passe la tolérance et de réévaluer ensuite. Le patient acquiesce puis spontanément, nous dit qu’en fait, comme il ne prenait pas tout le temps ses doses pleines de 50mg, il lui reste encore quelques gélules et qu’il en a suffisamment pour une semaine à 40mg. Ainsi, il n’est pas nécessaire pour nous de lui prescrire ce jour une ordonnance de substitutif. Ainsi, on lui a proposé un rendez-vous dans une semaine pour faire le point et prescrire à ce moment-là de la méthadone. Nous lui avons précisé qu’il pouvait prendre un rendez-vous plus tôt si jamais il tolérait mal cette diminution de traitement ou toute autre chose.

Cette consultation est intéressante. Tout d’abord, on a devant nous un nouveau patient qu’on ne connait pas du tout. C’est un moment clé qui engage la suite et où sont posées les bases pour la construction de la relation entre le médecin et le patient. De plus, pour une première consultation, le motif est assez complexe. Complexe, non pas dans la difficulté du cas, mais plutôt dans le motif de consultation. Peut-on réellement faire confiance à ce patient dont on ne connait rien du tout et que l’on découvre pour  la première fois ? Peut-on être naïf et croire tout ce qu’il nous dit ? Ou bien nous raconte-t-il des mensonges pour avoir son ordonnance en tant qu’ancien accroc, eux qui peuvent être prêts à tout pour obtenir ce qu’ils souhaitent? Comment pouvons-nous être surs ici d’avoir un patient qui nous raconte toute l’histoire ? Sachant qu’il ne nous a ramené aucun courrier médical ou ordonnance pouvant justifier de ses antécédents. Quelle doit-être notre réponse ici en tant que médecin généraliste sans donner l’impression au patient de mettre en doute ses paroles, risquant alors dès le départ de froisser cette confiance mutuelle absolument nécessaire dans toute relation médecin patient ? De plus, comment se passe la prescription de méthadone chez le médecin généraliste ? Peut-on l’initier ? Y a-t-il des conditions à respecter ?

Méthadone, kézako ?

La méthadone, traitement substitutif de la pharmacodépendance aux opioïdes, synthétique donc et inventé par les allemands pendant la deuxième guerre mondiale pour remplacer la morphine dans le traitement de la douleur. On l’utilise le plus souvent pour les traitements de substitution aux opiacés (héroïne, codéine…) sous la forme de sirop ou de gélule (en France). Elle permet d’obtenir des effets similaires à la dope tout en offrant bien des avantages : longue durée d’action, produit légal obtenu sur ordonnance, pas d’effet « flash », peu sédative. Ce traitement permet aussi et surtout de résoudre pour beaucoup le problème des injections réduisant ainsi les risques de contaminations par le VIH, VHC, abcès, septicémies… Elle permet aussi d’avoir un changement de qualité de sa vie quotidienne: on ne court plus après sa dose, plus de perte de temps et d’argent, plus de fréquentation du milieu…

La méthadone est disponible en forme sirop, dans le cadre d’une thérapeutique globale de prise en charge médicale, sociale et psychologique. La méthadone gélule vient en relais de la forme sirop chez des patients traités par la forme sirop depuis au moins un an et stabilisés, notamment au plan médical et des conduites addictives. La prescription initiale de méthadone est exclusivement réservée aux médecins exerçant en centre spécialisé CSAPA ou aux médecins exerçant dans un établissement de santé. Après stabilisation du traitement et passage en forme gélule, la prescription peut être réalisée par le médecin traitant en ville. Sur une ordonnance sécurisée, en plus des mentions obligatoires, il faut préciser le nom du pharmacien ou la pharmacie qui assurera la délivrance. Les doses doivent être écrites en toutes lettres ainsi que la durée (une semaine ou maximum 14 jours).

La dose moyenne de méthadone se situe aux alentours de 60 à 80mg par jour, mais il n’est pas rare que des usagers aient besoin de plus de 100mg. Pour rappel, la biodisponibilité de la méthadone est de 80 à 95% par voie orale.

Les médecins, en insécurité devant une prescription de méthadone ?

Dans la littérature, 61% des médecins ayant arrêté de prescrire l’ont fait suite à de mauvaises expériences. Il est assez facile de penser qu’un médecin, après avoir eu l’impression de s’être fait «berner», est plus enclin à arrêter de prescrire. Pourtant, la surconsommation, les mensonges, voire la revente fait  partie  intégrante  de  la  prise  en  charge  au  stade  initial.  Ce  sont  des  patients souvent en souffrance, avec des situations complexes et des histoires de vie difficiles, qui ont désappris les règles sociales. La consultation chez le médecin pour «avoir un traitement» est le premier pas vers la resocialisation, le réapprentissage des règles sociales  et  du  réinvestissement  de  leur  propre  vie:  avoir  un  rendez-vous,  être  à l’heure, être régulier, devoir parler. La prise en charge est forcément plus compliquée au départ, le temps d’initier le retour vers la «normalité».

Par ailleurs, un certain nombre de médecins craignent la surconsommation ou les demandes abusives des patients telles que l’avance de traitement. Celle-ci ne doit pas être prise comme un frein, mais comme le signe que le patient n’est pas stabilisé, qu’il a  probablement  besoin  d’une  posologie  plus  importante  en  buprénorphine  ou méthadone. Si toutes ces craintes sont au final fondées, et normales lors des débuts de prise en charge, toutes celles-ci sont majorées par les médias. Comment avoir envie de s’investir si, de base, tout est fait pour nous en dissuader. Des séries comme The Corner, ou la bien plus célèbre Breaking Bad, nous décrivent des histoires où l’on peut voir « des drogués prêts à tout pour obtenir l’argent nécessaire à une dose, quitte à délaisser leur enfant en bas âge voire à s’entretuer entre mari et femme ».  Si ce n’est que de la fiction et que l’on est censé pouvoir faire la part des choses, il est difficile, pour l’opinion générale, d’avoir une autre façon de penser, d’autant plus que rien n’est fait pour la casser. Un médecin a dit «rien que dire «ces patients» est déjà leur mettre une étiquette, et une étiquette est difficile à soigner». La prise en charge de ces patients étant un enjeu de santé publique, il serait bénéfique avant toute chose d’essayer de promouvoir des campagnes visant à briser les clichés colportés par la télévision

Discussion

Finalement dans cette consultation, on n’a pas fait grand-chose en termes d’acte diagnostique ou thérapeutique. Initialement, elle devait mener à une prescription de méthadone chez un  nouveau patient, mais qui, après discussions et négociations, s’est transformée en une consultation mise au point. J’ai trouvé intéressant la manière qu’a eu Dr Z. d’approcher ce patient et de mener la consultation là où lui le désirait, et non pas « à la merci » du patient.

Je ne sais pas si c’est parce que je suis encore jeune médecin, mais personnellement je n’étais pas du tout à l’aise de prescrire de la méthadone à un nouveau patient, seulement sur ses dires. Cependant, le fait que de lui-même il nous ait dit spontanément qu’il avait encore des gélules était un élément plutôt rassurant quant à sa sincérité. Il est important pour la relation médecin-patient que la confiance soit mutuelle et je pense qu’en tant que médecin généraliste, on doit apprendre à savoir gérer ce genre de situations délicates, avec des patients aux situations compliquées, sans mettre en péril la relation, nécessaire pour la santé du patient.


* Personnage fictif

Sources :

No Comments

POST A COMMENT

error: Content is protected !!